MONITOREO DE LA GLUCOSA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

El tratamiento individualizado es clave en el manejo de la enfermedad

Liliana M. Támara P., MD, Agosto 2011

Las Guías de Práctica Clínica sobre el Plan de Cuidado Completo de la Diabetes Mellitus, publicadas por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC), fijan un punto de partida para revisar el control de la glucosa sanguínea como uno de los factores más importantes en el cuidado de esta enfermedad.



Estas guías recomiendan:



Individualizar el monitoreo teniendo en cuenta la historia médica del paciente, el comportamiento y los factores de riesgo, y los antecedentes etnoculturales y ambientales.

Asignar un equipo multidisciplinario, organizado para la realización del monitoreo clínico, el cual debe incluir profesional médico de cuidado primario, endocrinología, salud mental, enfermería, nutrición, fisioterapeuta y educadores certificados en diabetes.

Suministrar educación sobre el autocontrol de la enfermedad, la terapia nutricional, la actividad física y el sueño, además de evitar el tabaco.

Las metas del tratamiento individualizado de la enfermedad, según el estado psicosocial y económico, se resumen en la tabla 1 [2].



Tabla 1. Metas de glicemia y hemoglobina glicosilada en los pacientes con diabetes mellitus

 * El control del paciente debe ser semestral si han conseguido el objetivo y trimestral cuando no lo han logrado.

**Si hay historia de hipoglicemia severa, expectativa de vida reducida, complicaciones micro y macrovasculares avanzadas, o condiciones comórbidas)



Automedición de la glicemia

La frecuencia de medición de la glicemia por parte del paciente deberá ser personalizada. Se recomienda a aquellos que reciben insulina realizarla como mínimo dos veces al día, e idealmente al menos antes de cualquier inyección de la hormona. En los enfermos con hipoglicemia frecuente, los que no han alcanzado el objetivo en la hemoglobina glicosilada (HbA1c) o el control de los sintomáticos, medir su glicemia después de las comidas o en la mitad de la noche.



También se pueden beneficiar del automonitoreo los pacientes que no requieren insulina, ya que les provee una retroalimentación acerca de los efectos de sus tratamientos sobre el estilo de vida y los medicamentos. El monitoreo continuo de glucosa puede ser además útil para los enfermos que desean mejorar sus niveles de HbA1c y reducir los episodios de hipoglicemia.



El automonitoreo permite al paciente hacer cambios de comportamiento (dieta o ejercicio) o de dosis de medicación, y la evaluación a largo plazo; se enfoca en los resultados, la seguridad y el mejoramiento del proceso a través de educación, empoderamiento y cambios en la terapia. Con los datos objetivos se evalúa el control general de la glucosa y el riesgo de complicaciones a lo largo de semanas o meses.



Glucometría portátil



Los glucómetros para uso por el paciente en casa son rápidos; en cerca de 5 segundos se puede tener el resultado del valor de la glucosa en sangre, utilizando pequeñas cantidades de sangre, menos de 5 μL, que equivalen a una gota, lo cual evita mayores extracciones, largos procesamientos y desplazamientos a los laboratorios; son razonablemente precisos, con variaciones permitidas por la ISO 15197 de ± 20% para lecturas en plasma sobre 75 mg/dl y ± 15% para aquellas por debajo de 75 mg/dL. Han mostrado que su uso frecuente tiene impacto en la predicción de los niveles de HbA1c [3], y la adherencia del paciente a su uso es el mayor predictor de éxito.



Monitoreo continuo de glucosa



El monitoreo continuo de la glucosa del espacio intersticial (subcutáneo), mediante un sensor colocado permanentemente debajo de la piel, embebido con glucosa oxidasa, es una alternativa a la medida de la glucosa plasmática. Los valores se pueden ver en una pantalla del dispositivo, y los registros continuos se guardan en una memoria descargable. Existe una variación mediante la tecnología actual, de un lapso de 7 a 15 minutos en los valores entre la glucosa plasmática y la intersticial, dados los mecanismos de difusión plasmática de la sangre a los tejidos. Su uso apropiado puede contribuir al control de la diabetes mellitus, mediante la disminución de la HbA1c y reducir la exposición del paciente a hipoglicemia [4, 5], aunque aún no hay recomendaciones suficientes para que la FDA apruebe su uso rutinario.



Según el consenso de la AAEC, aún no existe suficiente evidencia para proponer un algoritmo específico de este tipo de monitoreo; por lo tanto, queda al criterio de cada profesional de salud el determinar qué pacientes pueden ser candidatos para esta poderosa herramienta en evolución [6]. Sin embargo, lo recomienda para diabetes mellitus tipo 1 con hipoglicemia asintomática o frecuente, HbA1c demasiado baja o con exceso de variabilidad glicémica, requerimiento de disminuir la HbA1c sin incrementar la hipoglicemia, durante la etapa preconcepcional y el embarazo. En niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1, que alcanzan HbA1c menor de 7%, evitan los frecuentes pinchazos para la glucometría.



El personal que hace el seguimiento del monitoreo continuo de glucosa debe ser proactivo en la organización de la interpretación de los datos, la cual deberá ser descargada por el médico o la enfermera, por vía telefónica, internet o personalmente, y proveer una adecuada retroalimentación a los pacientes.



Los proveedores suministran información y herramientas sobre el funcionamiento de estos dispositivos, que pueden ayudar en el proceso de adaptación a su uso, puesto que requiere una curva de aprendizaje mayor que tecnologías previas, en especial para la interpretación de los resultados y la aplicación en ajuste de dosis. Finalmente, son costosos y pueden generar desilusión ante falsas expectativas sobre el “tiempo real” de la medición respecto a los valores en sangre.



Perspectivas futuras



Se continúan realizando estudios sobre nuevos dispositivos, que puedan ser perfectos en la detección de los niveles de glucosa y la administración de insulina. Están en desarrollo sistemas cerrados de administración; conectividad e interactividad entre los dispositivos de monitoreo continuo y los lápices de insulina; lápices de insulina con chip de memoria; calculadora de bolos; almacenamiento de niveles; uso de tecnología cercana a los rayos infrarrojos; microdiálisis, y sensores de monitoreo continuo implantables de larga duración (> 1 año). El que los clínicos se involucren en la investigación e implementación de estos avances será crítico para el avance del manejo de la diabetes.



Referencias



1. Handelsman Y, Mechanik JI, Blonde L, Grunberger G, Bloomgarden ZT, Bray GA, et al. Guidelines American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan. Endocrine Practice, 2011; 17, Supp 2., 1-53. Disponible en: http://aace.metapress.com/content/t7g5335740165v13/fulltext.pdf

2. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, Einhorn D, Garber JA, Grunberger G, Handelsman Y, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control . Endocrine Practice, Oct 2009; 15 (6). Disponible en: http://aace.metapress.com/content/0575046r1758qt67/fulltext.pdf

3. Davidson D, Bode BW, Sted D, Hebblewhite HR. A Cause-and-Effect-Based Mathematical Curvilinear Model That Predicts the Effects of Self-Monitoring of Blood Glucose Frequency on Hemoglobin A1c and Is Suitable for Statistical Correlations. Journal of Diabetes Science and Technology, Nov 2007; 1 (6): 850-856. Disponible en: http://www.journalofdst.org/November2007/pdf/VOL-1-6-ORG2-DAVIDSON.pdf

4. Davis SN, Horton ES, Battelino T, Rubin RR, Schulman KA, and Tamborlane WV. STAR 3 Randomized Controlled Trial to Compare Sensor-Augmented Insulin Pump Therapy with Multiple Daily Injections in the Treatment of Type 1 Diabetes: Research Design, Methods, and Baseline Characteristics of Enrolled Subjects Diabetes Technology & Therapeutics, 2010; 12 (4): 249-55. Disponible en: http://dukespace.lib.duke.edu/dspace/bitstream/handle/10161/3233/275301700001.pdf?sequence=1

5. Pearce KL, Noakes M, Keogh J, and Clifton PM. Effect of Carbohydrate Distribution on Postprandial Glucose Peaks with the Use of Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes1, 2, 3. American Journal of Clinical Nutrition, March 2008; 87 (3): 638-44. Disponible en: http://www.ajcn.org/content/87/3/638.full

6. Blevis TC, Bode BW, Garg SK, Grunberger G, Hirsch IB, Jovanovic L, et al. Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists Consensus Panel on Continuous Glucose Monitoring. Endocrine Practice, Sep-Oct 2010; 16 (5).